东南大学2012年中学生夏令营报名表

姓   名

性   别

出生年月

一寸

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籍   贯

民   族

政治面貌

所在年级

年级人数

年级排名

身份证号码

学业水平测试

特长

联系地址

地址：                                 邮编：

本人联系电话

手机：                      家庭电话：        /

推荐人姓名、职务

联系电话

曾获何种奖励（注明时间）

本人及家长承诺

申请者自愿参加此次夏令营，并承诺严格遵守夏令营规章制度。家长已知晓“东南大学关于举办2012年中学生夏令营的通知”全部内容，并认可相关规定和提醒。

     申请人签名：                 家长签名                          年   月   日

申请人所在中学意见

负责人（签章）：                   年   月   日

东南大学意见

负责人（签章）：                   年   月   日